Vyplýva to z novely zákona, ktorú opätovne schválili poslanci. Takmer 120–tisíc ľuďom, ktorí pravidelne platia za lieky, vrátia poisťovne podľa ministerstva zdravotníctva za rok približne 5 až 7 miliónov eur. „Od prvého apríla bude platiť horná hranica výšky platieb za lieky pre vybrané skupiny poistencov. Do limitu sa započítavajú len doplatky za najlacnejšie lieky,“ približuje hovorkyňa rezortu Katarína Zollerová. „Napríklad ak lekár predpíše liek s doplatkom 10 eur, ale na trhu existuje najlacnejší liek s rovnakou účinnou látkou s doplatkom 6 eur, do limitu sa tak započíta 6 eur. Týkať sa to bude najmä liekov, ktoré pacienti užívajú dlhodobo,“ povedala.
Exminister zdravotníctva Richard Raši tvrdí, že zákon je populistický. „Keď budú pacienti prvýkrát očakávať preplatok, budú sklamaní. Limit sa nedá naplniť,“ povedal. Rovnaký názor majú aj mnohí lekári. Podľa nich je dnes na trhu dostatok liekov s doplatkom do jedného eura alebo bez doplatku.
Ako to však bude v prípade liekov, akým je napríklad Detralex, ktorý sa používa na liečbu chronickej žilovej nedostatočnosti a porúch žilovej cirkulácie? Ide totiž o originálny liek a je naň vysoký doplatok. Hovorkyňa rezortu poskytla vysvetlenie, z ktorého nie je jasné, prečo v prípade, keď existuje len originálny liek a pacient ho musí užívať, tento poisťovne nepreplatia. „Ustanovenie vyníma z limitu spoluúčasti doplatky za lieky s nízkou mierou úhrady zo strany zdravotnej poisťovne, menej ako 75 percent z maximálnej ceny. Takáto výška spoluúčasti je nastavená pri liekoch, ktoré neslúžia ako lieky prvej voľby, sú doplnkovou terapiou, nemajú jednoznačne preukázaný nákladovo–efektívny účinok,“ vysvetľuje Zollerová. „Spoluúčasť má v takýchto prípadoch opodstatnenú funkciu regulácie spotreby a nie je žiaduce tento režim meniť,“ dodáva.
Na otázku, ako sa budú riešiť prípady, keď napríklad kardiak užíva liek, na ktorý je vysoký doplatok, na trhu je síce niekoľko generík s rovnakou účinnou látkou, ale pomocné látky, ktoré obsahujú, majú negatívny vplyv na jeho zdravotný stav, Zollerová odpovedala, že v takýchto prípadoch má už dnes poistenec možnosť požiadať svoju zdravotnú poisťovňu o výnimku z úhrady. Podľa Petry Balážovej zo Všeobecnej zdravotnej poisťovne musia postupovať pri kompenzovaní spoluúčasti pacienta na úhrade liekov v zmysle platnej legislatívy. „Ak sa vyskytnú podobné prípady, bude ich potrebné riešiť individuálne spolu s ošetrujúcim lekárom pacienta,“ povedala. Novela zákona však prinesie zdravotným poisťovniam aj nemalé výdavky. „Predpokladáme, že za doplatky na lieky budeme našim poistencom vracať približne 2 milióny eur ročne,“ konštatovala Zuzana Horníková z Dôvery. Až šesť miliónov eur bude stáť podľa odhadu kompenzácia spoluúčasti pacientov nad stanovený limit Všeobecnú zdravotnú poisťovňu. Judita Smatanová z poisťovne Union povedala, že podľa ich odhadov sa ich výdavky zvýšia o pol milióna eur ročne. „Okrem sumy doplatkov, ktoré budeme takto dôchodcom a ZŤP vracať, budú s touto agendou spojené aj veľké administratívne náklady v státisícoch eur,“ skonštatovala.
Čo čaká pacientov od apríla
- limit spoluúčasti vo výške 30 eur štvrťročne sa vzťahuje na držiteľa preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím alebo preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom, poberateľa invalidného dôchodku, invalidného výsluhového dôchodku, na toho, kto je invalidný, ale nevznikol mu nárok na invalidný dôchodok
- maximálny doplatok 45 eur za tri mesiace sa týka starobných dôchodcov, dôchodcov z výsluhového zabezpečenia policajtov a vojakov vo veku nároku na starobný dôchodok, poberateľov dôchodku z iného členského štátu Európskej únie, Nórska, Lichtenštajnska, Islandu, Švajčiarska, ak nie sú poistení v tomto štáte alebo na toho, kto dovŕšil dôchodkový vek a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok
- limit sa nevzťahuje na ľudí, ktorí majú príjem podliehajúci dani z príjmov okrem príjmu z dohôd vykonávaných mimo pracovného pomeru, dôchodok vyšší ako 50 percent priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve
- zdravotná poisťovňa uhradí pacientovi sumu, o ktorú jeho celková výška doplatkov za lieky za štvrťrok prekročila limit spoluúčasti, do 90 dní od skončenia štvrťroka
- ak je suma, o ktorú bol limit spoluúčasti prekročený, menšia ako 3 eurá, o túto sumu sa zvýši výška úhrad v ďalšom štvrťroku; príslušná poisťovňa ju uhradí na účet poistenca, a ak účet nemá, tak poštovou poukážkou
- ak úhrnná výška úhrad za doplatky za lieky prekročí limit, poisťovňa uhradí sumu, o ktorú je prekročený. Do celkovej sumy sa započítavajú doplatky za lieky len vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek
- do úhrnnej výšky sa nezapočítavajú doplatky za lieky, ktorých úhrada pre najlacnejší náhradný liek je stanovená na menej ako 75 % maximálnej ceny
- najlacnejší náhradný liek je liek s najnižšou úhradou pacienta za štandardnú dávku liečiva s obsahom rovnakého liečiva, s rovnakou cestou podania liečiva a s rovnakým množstvom liečiva v liekovej forme ako liek predpísaný na lekárskom predpise
- výška prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek sa určí ako výška doplatku najlacnejšieho náhradného lieku za štandardnú dávku liečiva prenásobená počtom štandardných dávok liečiva vo vydanom lieku
- lekárne budú povinné uvádzať na doklade z pokladnice údaj o výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek
- za porušenie tejto povinnosti môžu dostať pokutu až do výšky 3 319 eur.